Приложение 1 Ф 01 ДП 02-02-03-2020 Главному врачу ФГБУЗ ЦГиЭ №119 ФМБА России Заявление на оказание услуг по проведению санитарно-эпидемиологической экспертизы Заявитель _________________________________________________________ наименование юридического лица (полное, сокращенное)/ Ф.И.О. (физ. Лица) ___________________________________________________________________ в лице ____________________________________________________________ генеральный директор, зам. Генерального директора и т.д., действующего на основании Устава, Приказа, Доверенности юридический адрес: ________________________________________________ фактический адрес: ________________________________________________ ИНН/КПП/ОГРН ______________________________________________________ ОКПО/ОКВЭД_________________________________________________________ адрес электронной почты, телефон __________________________________ Контактное лицо, телефон __________________________________________ Прошу провести санитарно-эпидемиологическую экспертизу, санитарно- эпидемиологическую оценку (гигиеническую), санитарно-эпидемиологи- ческое обследование (нужное подчеркнуть) о соответствии (не соответствии) санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам, техническим регламентам таможенного союза ___________________________________________________________________ Наименование проектной документации, вида деятельности, работ, услуг Заявителя и т.д. ___________________________________________________________________ с выдачей экспертного заключения для следующих целей: для лицензирования видов деятельности для выдачи санитарно-эпидемиологического заключения санитарно-эпидемиологическая экспертиза / гигиеническая оценка по инициативе заявителя Право выбора методов проведения инспекции (в том числе проведения оценки на соответствие санитарно-эпидемиологическому законодательству) оставляю за Органом инспекции. Перечень прилагаемых документов: 1. ___________________________________________________________ 2. ___________________________________________________________ 3. ___________________________________________________________ Заявитель несет полную ответственность за достоверность представленной информации. ________Руководитель организации___________________________________ ФИО (подпись) МП (расшифровка подписи) подпись Документы приняты в соответствии с перечнем. Заявку принял __________________________________________________ (ФИО, подпись, должность сотрудника) Регистрационный № __________ «______» __________________20____г.