Заявка заказчика

Приложение 1
Ф 01 ДП 02-02-03-2020


Главному врачу
ФГБУЗ ЦГиЭ №119 ФМБА России

Заявление
на оказание услуг по проведению
санитарно-эпидемиологической экспертизы

Заявитель _________________________________________________________
наименование юридического лица (полное, сокращенное)/ 
Ф.И.О. (физ. Лица)
___________________________________________________________________
в лице ____________________________________________________________
генеральный директор, зам. Генерального директора и т.д., 
действующего на основании Устава, Приказа, Доверенности
юридический адрес: ________________________________________________
фактический адрес: ________________________________________________
ИНН/КПП/ОГРН ______________________________________________________
ОКПО/ОКВЭД_________________________________________________________
адрес электронной почты, телефон __________________________________
Контактное лицо, телефон __________________________________________
Прошу провести санитарно-эпидемиологическую экспертизу, санитарно-
эпидемиологическую оценку (гигиеническую), санитарно-эпидемиологи-
ческое обследование (нужное подчеркнуть) о соответствии 
(не соответствии) санитарно-эпидемиологическим правилам и 
нормативам, техническим регламентам таможенного союза 
___________________________________________________________________
Наименование проектной документации, вида деятельности, работ, 
услуг Заявителя и т.д.
___________________________________________________________________

с выдачей экспертного заключения для следующих целей:

      для лицензирования видов деятельности                   
для выдачи санитарно-эпидемиологического заключения

        санитарно-эпидемиологическая экспертиза /
      гигиеническая оценка по инициативе заявителя

Право выбора методов проведения инспекции (в том числе проведения 
оценки на соответствие санитарно-эпидемиологическому 
законодательству) оставляю за Органом инспекции.

Перечень прилагаемых документов:
1.	___________________________________________________________
2.	___________________________________________________________
3.	___________________________________________________________
Заявитель несет полную ответственность за достоверность 
представленной информации.

________Руководитель организации___________________________________
ФИО 		                                (подпись)         
                                                     МП            
                       (расшифровка подписи)   
подпись

Документы приняты в соответствии с перечнем. 
Заявку принял __________________________________________________

(ФИО, подпись, должность сотрудника)
Регистрационный № __________  «______» __________________20____г.